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尿石症诊疗决策
作者: 佚名     来源: 本站整理     发布时间: 2010/7/18 17:30:02

   第一节 代谢评估和内科治疗
    尿石症人群患病率约10%~12%。泌尿系结石中,草酸钙结石占65%,其他成分的结石所占比例依次减少(尿酸结石5%~10%,磷酸钙结石5%,磷酸铵镁和碳酸磷灰石1.5%,胱氨酸结石1%),混合结石也常出现。统计资料表明,在过去的20年中,尿石症的发病率不仅并未降低,反而在逐年升高。面临这一挑战,近来对尿石症的代谢评估和病因治疗又再度受到普遍重视。其实,大约95%的尿石症患者的原因已能通过代谢评估查明,而且也可针对不同原因的结石患者采用个体化的治疗,主要是针对结石病因进行治疗,目的在于控制结石复发,少部分尚有直接溶石的治疗效果。

A  需要对患者的病史进行详尽的分析。如果患者因急性肾绞痛就诊,必须进行体格检查,这常常有助于发现与结石形成有关的泌尿系统畸形。结石发作史、服药史、尿路感染史以及有关的内科疾病都有助于判断结石的成因。患者如有尿石症的家族史,其复发的可能性大。
B  结石成分分析是确定结石性质最直接的方法,可为制定结石的预防措施和选择溶石药物提供依据。取样标本来自患者自然排出、碎石后排出或手术取出的结石。常用的分析方法有物理分析和化学分析两大类。物理分析方法有红外光谱法、偏光显微镜法以及X线衍射法等。传统的化学分析法因其分析结果不够可靠,而且标本需要量大,所以,该法在国外已基本淘汰。分析结石成分时,一般需两种方法结合使用,取长补短,方能使鉴定结果更加准确和完整。
C  磷酸铵镁结石的治疗要点:①根据尿液细菌培养和药敏试验选用有效抗生素;②服用氯化铵酸化尿液;③选择患者所能承受的外科治疗方法,如体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)以及开放手术等,但仍有25%的患者有结石复发的可能。
D  尿酸结石的治疗要点:①枸橼酸钾是目前碱化尿液、溶解尿酸结石的首选药物。它既是钙离子配位化合物,又是结晶抑制因子,因而具有防止和治疗结石的双重作用;②大量饮水可以增加尿量,降低尿液中尿酸浓度。保持每日尿量在3000ml以上(至少在2000ml以上),可以预防任何成分的结石;③限制动物内脏和鱼虾等富含嘌呤的食物。
E  血钙水平高于正常2倍提示甲状旁腺功能亢进。有关的实验室检查有助于诊断, 包括血磷、血氯以及碱性磷酸酶。此外,检测血清甲状旁腺素水平能够确定诊断。这些患者也有合并其他代谢异常的可能。因此,在切除甲状旁腺组织和纠正高血钙后,进行24小时尿液分析是非常重要的。
F  胱氨酸结石的治疗要点:①大量饮水以降低尿液中胱氨酸的浓度;②服用枸橼酸钾以碱化尿液;③服用D-青霉胺。
G  分别收集正常饮食和限制饮食下24小时全部尿液,测定尿量并进行钙、钠、磷、镁、磷酸盐、草酸盐、枸橼酸盐和尿酸的定量分析。综合分析结果,明确饮食因素和环境因素对结石形成的影响。血清补充检查,包括甲状腺旁腺激素(PTH)、维生素D及其产物、降钙素、离子钙及乙醇酸。
H  高钙尿的定义是在随机饮食下,尿中钙排泻量> 200mg/ d或> 4 mg/ ( kg •d) – 1。在草酸钙结石中,高钙尿症是最常见的代谢紊乱,约占30 %~60 %。钙主要在小肠吸收,经肾脏滤过,又从肾小管重吸收。甲状旁腺素( PTH) 和1 ,25-二羟维生素D参与调节体内钙的平衡,其调节的器官包括肾脏、肠道、骨骼和甲状旁腺,如果这些器官的调节功能发生异常,则会导致钙的代谢紊乱。高尿钙症主要有2种类型:①吸收性高钙尿症,原因为肠道对钙的过度吸收;②肾性高钙尿症,原因是肾脏对尿钙的重吸收降低。有些临床医师认为不必要具体区分吸收性高钙尿症和肾性高钙尿症,并进行不同的治疗方案;其他的临床医师则试图通过钙限制试验和负荷试验的测定,进一步区分高钙尿症的类型,对患者进行个体化治疗。如果进行这项试验,患者应该限制钙和钠的摄入一周。
I  高草酸尿是指尿中草酸盐排出量> 40 mg/ d。在尿中,草酸提高尿中草酸钙饱和度的作用是钙的10倍。因此,尿中草酸排泄量增高是一种更为危险的成石因素。高草酸尿症的常见原因是肠道疾病,包括各种炎性肠道疾病和短肠综合征等。肠源性高草酸尿症一般表现为尿草酸排泄量中度升高,大约60 mg/d。其发生机制与肠道脂肪吸收紊乱有关。高草酸尿症的治疗是困难的,往往疗效欠佳。此外,食用富含草酸的食物及服用大剂量维生素C亦可引起轻度高草酸尿,其中草酸含量最高的是菠菜。口服500 mg维生素C后,尿中草酸排泄量随之增多。每次服用1 000 mg维生素C,尿中大约增加100 mg草酸。因此,肠道功能正常的患者草酸的排泄增加,可能与他们摄入富含草酸的食物有关。对于这类患者应该进行适当的饮食控制。

J  高尿酸尿是指尿中尿酸的排泄量> 600 mg/ d。临床上,大约20%的草酸钙结石是由高尿酸尿所致,称为高尿酸尿性肾草酸钙结石(HUCN)。HUCN的形成过程已基本阐明,它是尿酸钠通过取向附生机制诱导了草酸钙结石的形成。HUCN患者往往需要饮食控制,服用药物限制尿酸的排出也有助于治疗。
K  在反复发作的草酸钙结石患者中,低枸橼酸尿症占10%。枸橼酸对尿液草酸钙结晶有抑制作用,补充枸橼酸有助于纠正低枸橼酸尿症,临床主要使用枸橼酸钾,它是碱化尿液、预防含钙结石较为有效的药物。
L  在反复发作的草酸钙或磷酸钙结石患者中,有少数患者的病因为肾小管性酸中毒,特别是纯磷酸钙结石患者。肾小管性酸中毒导致结石形成的机制是由于肾脏酸化功能减弱,使尿PH值升高,磷酸钙在碱性环境中较易发生沉积和析出结晶。此外,肾小管性酸中毒引起的高钙尿症和低枸橼酸尿症往往也跟结石的形成有关系。相应的治疗有大量饮水和口服药物碱化尿液。枸橼酸钾也越来越多地用于治疗该病。
M 含钙结石的治疗要点:①尽管低钙可以减少尿钙的排泌,预防结石复发,但过分减少钙的摄入,会增加肠源性钙丢失和增加骨钙吸收,造成负钙平衡,尤其在老年患者可导致骨质疏松和其他的并发症。因此,饮食限制的重点在于限制富含草酸食物和钠盐的摄入,减少食用肉类少于1g/(kg.d);②含钙结石目前尚无对其有效的溶石药物。现有药物疗法在于防止结石复发和生长,即预防性治疗。这类药物虽有多种,但其疗效肯定的只有枸橼酸氢钾钠、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。药物治疗亦可用作各种外科治疗的辅助手段。

       附图1 尿石症的代谢评估和内科治疗诊疗决策示意图

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                         第二节 含钙结石
    尿石症在发达国家很少见,人群患病率约1%~5%,约20%白人男性终生有患病风险。含钙结石,包括草酸钙和磷酸钙,占所有结石的73%,其中草酸钙结石在没有内科预防性治疗情况下,1年、5年和10年的复发率分别为10%、35%和50%。
    尿路结石的形成是一个复杂的物理化学过程,涉及尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和,以及尿结晶抑制因子、络和剂和尿结晶促进因子的相互化学作用,其中尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。正常人体内尿过饱和与尿结晶抑制因子这对矛盾始终维持着尿液的动态平衡而不致成石。尿路结石的形成主要是由于尿过饱和与结晶抑制因子这对相反的作用力失衡所致。在上述两大相反的作用力下,加上络和剂、结晶促进因子和基质等因素地参与,结石的形成大致经过以下几个步骤:晶核形成→结晶生长→结晶聚集→结晶滞留。至今已发现的尿中重要的结晶抑制因子有枸橼酸盐、镁、焦磷酸盐、降钙素、葡胺聚糖、TH 蛋白、尿桥蛋白等,其中枸橼酸盐、镁和钠对尿过饱和水平的影响最大。但这些结晶抑制因子主要是针对含钙结石,对于尿酸结石和胱氨酸结石,目前尚未发现其结晶抑制因子。结晶抑制因子能够吸附在晶体表面的生长点上,阻止其成核、生长和聚集,其中葡胺聚糖能抑制结晶聚集,但对结晶生长的抑制作用较弱,而降钙素是一水草酸钙结晶聚集和结晶生长的有效抑制因子。络和剂能络和尿中某些成石物质,降低其饱和水平,减少晶核的形成。枸橼酸盐是钙的一种有效的络和剂,在尿PH=6.5时作用最大,而镁能络和尿中的草酸。结晶促进因子能促进晶核的形成和生长,但在尿路结石的形成过程中很少有单纯的结晶促进因子。一些结晶抑制因子比如葡胺聚糖、TH 蛋白,能根据结晶聚集的具体状态转化为结晶促进因子,促进结石的形成。
在考虑内科治疗之前,必须明确含钙结石的诊断,并判断患者是否需要急诊外科处理,因为内科治疗主要的目的是,在通过ESWL、腔镜技术或开放手术取出结石之后预防结石复发。

A   肾绞痛是输尿管结石患者的典型临床表现,表现为突然出现的胁腹部剧痛。疼痛通常位于胁腹部或下腹部,可向腹股沟、阴囊或大阴唇放射。肾绞痛是一种内脏疼痛,由输尿管梗阻造成肾盂内压急剧升高所致,随输尿管蠕动呈阵发性发作。输尿管梗阻时,机体产生前列腺素刺激输尿管蠕动以排出结石。肾绞痛患者常出现镜下或肉眼血尿,这是输尿管蠕动或结石移动时尿路上皮与结石相互摩擦的结果。
输尿管结石的诊断首先从详细询问病史和体格检查开始。通过询问过去的就医经历或许能发现肾结石的发作史,或与结石形成有关的代谢和饮食危险因素。骨病、痛风或有结石病家族史是尿石症的高危因素。在闷热的天气下进行激烈的室外活动常导致机体的脱水,这也易于结石的形成。钙、草酸或蛋白的过度摄入以及饮水过少都有可能导致尿路结石的形成。如果能知道患者先前结石的化学成分,就能推测患者目前结石的类型,了解结石形成和复发的根本原因。
输尿管结石患者的体格检查往往没有特殊的阳性体征。患者通常有患侧肋脊角和下腹部的轻微触痛。尿液的肉眼观察可发现有血尿、碎石片甚至结石。
B   要对急诊尿路结石患者进行初步实验室检查,包括尿液分析和尿培养及药敏,取得尿PH值和判断患者是否合并尿路感染。此外,如果怀疑患者合并有尿路感染,应行全血计数,排除全身的菌血症。肾功能不全或孤立肾患者还应该行血清肌酐检查,判断患者是否存在急性肾功能衰竭。
在对患者进行初步诊治的过程中,可以有选择性做进一步检查:血清钙、磷酸、电解质、碱性磷酸酶和尿酸,以及对患者自行排出或手术取出的碎石进行结石成分分析。收集患者24小时全部尿液,测定尿量并进行钙、钠、磷、镁、磷酸盐、草酸盐、枸橼酸盐和尿酸的定量分析。
螺旋CT平扫是急性腹部疼痛迅速明确诊断的“标准”方法。它能迅速完成,不需要行肠道准备或静脉给造影剂,对结石有高度的敏感性和特异性,也能够发现非泌尿系统引起的类似于肾绞痛的腹部疼痛。
90%的结石可以在KUB上显示,但易受到肠道、骨骼和结石大小的影响。 它是检查结石的必要手段,也可以用于判断先前X线可视的结石是否粉碎或排出。
静脉肾盂造影(IVU)不仅可进一步明确结石的诊断以及了解尿路梗阻和肾功能损害的程度,也可发现导致结石形成的局部因素,如输尿管狭窄和瓣膜等。应当注意的是,肾绞痛发作之后,患肾可能会发生一过性的功能性无尿,并可能在2周左右恢复。因此,IVU应在肾绞痛2周后施行为宜,以免患肾显影不佳或不显影,造成误诊。
C   通过临床表现、基本的实验室检查和影像学检查对输尿管结石进行初步诊断之后,也能够判断患者需要急诊外科治疗。输尿管结石急诊治疗的指征是:①菌血症;②持续、复发或严重的疼痛;③存在严重的尿路梗阻;④双侧输尿管结石同时引起梗阻或输尿管结石引起孤立肾梗阻;⑤特殊职业的患者,肾绞痛发作可能引起灾难性的后果。
如果患者临床病情趋于平稳,疼痛通过口服止痛药可以缓解,对于这类输尿管结石患者,可以采取等待观察结石自行排出。输尿管结石自行排出的几率与结石的大小和在输尿管的位置有关。Coll报道不同大小结石排出的概率:1mm 87%, 2~4mm 76% ,5~7mm 60% ,7~9mm 48% ,>9mm 25%;不同位置结石排出的概率:上段 48%,中段60% ,下段75%, 输尿管膀胱连接部79%。
D   尿路梗阻引起的菌血症是急诊手术的一个指征,需要尽快解除尿路梗阻,可通过膀胱镜放置输尿管导管或经皮放置肾造瘘管。与肾造瘘管相比,输尿管导管更常引起刺激症状,需要更多剂量的麻醉镇痛药,放置时受X线辐射的时间更长,治疗后留置的时间更长。放置输尿管导管的患者感觉生活质量下降,特别对于男性和年轻患者。但是,与肾造瘘管相比,放置输尿管导管ESWL术后的结石清除率更高。此外,还应该静脉使用抗生素控制尿路感染甚至菌血症。一旦菌血症治愈同时尿培养阴性,就应该采取积极有效的方法治疗和清除结石。

E   针对结石病因,采取有选择性的预防性治疗,可有效地降低结石的复发率,尤其对于含钙结石,复发率降低的幅度可达85%。含钙结石预防性治疗的指征:①复发的尿路结石患者;②具有复发高风险的初发结石患者,包括有骨病史、肠道疾病史、痛风史、慢性尿路感染史、肾钙质沉着症史和尿路结石家族史。在获得尿路结石的初步诊断之后,应对这些患者进行评估,包括一般内科评估、实验室评估以及饮食评估,找出在结石形成过程中可能引起作用的各种因素,从而对患者采取有针对性的预防性治疗。
由于至今仍未将草酸钙和磷酸钙在成石过程中的相互关系完全阐明,目前在临床上,往往将草酸钙结石和磷酸钙结石统称为含钙结石,而且这两种成分的混合结石的病因也基本归为一类。通常,磷酸钙含量较高的结石复发风险也较大。纯磷酸钙结石的发生率并不高,其病因多为肾小管性酸中毒。含钙结石的内科治疗主要是针对草酸钙结石及其成石的病因。导致草酸钙结石形成的病因包括:①高钙尿症,例如甲状旁腺功能亢进引起血钙升高从而导致的高钙尿症,维生素D依赖性肠道对钙的过度吸收导致的吸收性高钙尿症,以及肾脏对钙的重吸收降低导致的肾性高钙尿症;②低枸橼酸尿症也可导致草酸钙结石形成,因为枸橼酸盐可以络和尿中的钙离子,降低尿中钙离子浓度。低枸橼酸尿是由于近端肾小管对枸橼酸的重吸收增加造成的,常见于代谢性酸中毒,特别是远端肾小管酸中毒和引起慢性腹泻和营养吸收障碍的肠道疾病;③高草酸尿症和高尿酸尿症也可导致草酸钙结石的形成。高草酸尿导致尿草酸结晶的形成,草酸结晶再与尿钙离子结合形成草酸钙结石。而高尿酸尿促进草酸钙结石的形成,因为高尿酸产生的尿酸结晶可作为晶核促进草酸钙结石的形成。
要针对患者具体的代谢异常选择合适的治疗方案。原发性甲状旁腺功能亢进患者可以通过手术切除甲状旁腺,从而降低尿钙。其他类型的高钙尿症也可以通过噻嗪类利尿剂治疗,噻嗪类利尿剂是唯一能降低尿钙的利尿剂,已经被证实能降低含钙结石患者结石的复发率。枸橼酸钾可以用于治疗低枸橼酸尿症。枸橼酸钾除了能提高尿中枸橼酸的浓度,也能碱化尿液,提高肾小管对钙的重吸收。通过限制高嘌呤饮食能改善高尿酸尿症,但这类患者往往需要额外服用别嘌呤醇才能有效降低尿中尿酸水平。
调整饮食结构有助于减少结石形成的风险。饮水过少可导致尿液过饱和,增加结石形成的机会。一般认为大量饮水增加尿量,降低尿中形成结石物质的浓度,是预防结石形成和长大的最有效方法,适用于各类结石。泌尿系结石患者需要大量饮水,使每天的尿量保持在2000~3000ml以上。高蛋白质饮食增加内源性酸性物质的产生和排泄,尿液的酸化不利于远曲肾小管对钙盐的重吸收,于是增加了尿液钙盐的排泄。酸化同样可减少枸橼酸盐的排泄,并间接降低草酸钙结晶的阈值。饮食中钠/钾含量比例增高也促进尿钙的排泄增加,减少了枸橼酸盐的排泄。减少饮食中纤维含量已经被证实能降低结石形成的风险,因为纤维成分可与小肠内钙结合,降低钙盐的吸收,同时也增加尿枸橼酸盐的排泄。饮食中碳水化合物和脂肪的消耗量升高似乎并不增加结石形成的风险,虽然碳水化合物能增加尿钙的排泄。饮食中镁、磷的摄入也不影响结石的形成,在Curhan的研究中,饮食中钠的消耗量与高结石发病风险无关。但是,通过口服补充正磷酸盐能降低尿钙的排泄,因为正磷酸盐不仅可降低1,25二羟维生素D3的产生,而且能与饮食中钙结合减少钙的吸收。
F   通过选择性内科治疗能明显有效地减少患者结石形成的机率。因此,坚持持续有效的预防性治疗、定期随访复查,对于尿路结石患者是极其重要的。应要求患者每年定期复诊,复查尿液分析以及影像学检查。

           附图2 含钙结石诊疗决策示意图

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                         第三节 尿酸结石
    尿酸结石约占尿石症的3%~8%。尿酸结石的临床表现并无特异性,患者除了因有临床症状而被发现外,也可通过B超、CT或放射性核素肾图检查偶然被发现。

A   纯尿酸结石在X线平片上不显影,在造影片上表现为穹隆缺损。B超可见高回声区伴声影。CT对尿酸结石的诊断很有帮助,在CT片上,尿酸结石的密度为300~400Hu,远低于胱氨酸结石,但远高于血块、肿瘤等病变。尿常规示尿液呈持续性酸性,PH值均低于6. 0,绝大多数在5. 5以下。尿沉渣检查可见淡红色的尿酸结晶,偶见这些结晶位于脱落的上皮细胞内。应详细询问患者的工作性质、饮食习惯、用药情况、既往病史及家族史等,从中发现病因或诱发因素。由于尿酸结石可透X线,易与血块、炎性病变、肿瘤等相混淆,但通过B超、CT或MRI检查一般可以鉴别。
B   如果临床上高度怀疑为尿酸结石,同时尿脱落细胞学检查阴性,对患者进行试验性溶石治疗是有价值的,可避免患者进一步接受有创的治疗手段。尿酸结石的试验性溶石治疗要点:①口服别嘌呤醇,一次300mg,每日4次;②碱化尿液,使尿PH值达到6. 5~7. 0,可选择枸橼酸钾、小苏打;③限制动物内脏和鱼虾等富含嘌呤的食物摄入;④大量饮水可以增加尿量,降低尿液中尿酸浓度,保持每日尿量在3000ml以上(至少在2000ml以上),可以预防任何成分的结石。需要特别的强调是,钙盐在尿酸结石表面沉积形成的外衣可阻碍尿酸结石的进一步溶解,尿液的碱化可避免钙盐在尿酸结石的表面沉积。据文献报道,许多长径大于1cm的尿酸结石都可通过碱化尿液溶石成功。如果复查造影片中穹隆缺损消失,应进行预防性治疗,减少结石的复发。如果引起穹隆缺损的是膀胱结石,应该注意合并良性前列腺增生。
C   如果无法进行结石成分分析,腔镜检查是明确造影片上穹隆缺损原因最直接的方法。近年来,随着输尿管软镜技术的发展,腔镜已经逐渐成为一种非常重要的检查手段。
D   如果腔镜下发现结石,并且结石的大小、部位以及患者的年龄更适合于采用外科取石,有以下方法:①ESWL;②局部碱性溶液灌洗;③输尿管镜取石;④输尿管镜下或经皮肾镜下超声、气压弹道或激光碎石。虽然输尿管镜明确结石诊断后也可试验性溶石治疗,但是,如果从技术上讲,取石不困难的话,在第一次腔镜检查中同时取出结石,通常对于患者来讲是最有利的。
E   大多数尿酸结石患者虽然尿酸的排泄正常,但都存在肾脏代谢缺陷,导致尿液持续呈酸性,PH值为5.5或更低。因此,预防性治疗主要目的是碱化尿液,通常口服碱性溶液(枸橼酸钾、小苏打)就足够了。如果患者有高尿酸尿症,应口服别嘌呤醇,因为限制高嘌呤饮食效果欠佳。同样,回肠代膀胱患者也易出现尿酸结石,因其高尿酸尿、高浓缩尿。恶性肿瘤患者,例如白血病、淋巴瘤,也是尿酸结石的高危人群,因为他们常常要接受化疗,机体细胞破坏增加,嘌呤产生增加,导致尿中尿酸的排泄增加。同样,碱化尿液对于这类患者是非常重要的。


              附图3 尿酸结石诊疗决策示意图

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                          第四节 胱氨酸结石
     胱氨酸结石相对较少见,只占所有尿路结石的1%。胱氨酸尿症是胱氨酸结石唯一的病因,是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病,其病理基础是肾近曲小管基底膜和肠黏膜上皮细胞对包括胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸等4种二羟氨基酸吸收和转运功能存在缺陷,导致这些二羟氨基酸在尿中排泄增加。由于只有其中的胱氨酸是相对不溶性物质,特别在生理范围的尿PH值中,胱氨酸几乎不溶,当其达到过饱状态时便析出结晶,最终形成结石。虽然胱氨酸尿症在普通人群的发病率为1/20000,并且胱氨酸结石只占尿路结石的极少数,但是,胱氨酸尿症仍然是临床医生一个棘手的问题,因为它较难治疗并且复发率高。

A   全面了解病史对于胱氨酸结石的诊断是非常重要的。临床医生发现,接近50%胱氨酸结石患者有尿路结石家族史。胱氨酸结石患者初发结石形成的年龄普遍低于草酸钙结石患者,胱氨酸尿症的诊断常常滞后于结石发作几年。结石成分分析必不可少,准确的结石成分分析往往就能作出正确的诊断。因此,所有取出的结石无论是自然排出还是手术取出,都应该进行结石成分分析。应行尿培养排除患者合并尿路感染,相反,怀疑为感染性结石的患者往往也有存在胱氨酸尿症的可能。
B   必须评估整个尿路的情况。胱氨酸结石患者可能存在先天性疾病,肾脏或输尿管可能存在多发性结石。如果患者存在尿路梗阻,必须先解除梗阻,而不存在尿路梗阻的患者可采取试验性溶石治疗。
C   当患者存在尿路梗阻时,通常由输尿管结石引起,必须解除梗阻。可采取放置输尿管导管,但经皮肾造瘘往往对患者更有利。
D   胱氨酸结石易在碱性环境中溶解,且可与硫醇类药物发生二硫化物交换反应。解除患者尿路梗阻后,可进行溶石治疗,具体治疗措施如下:①大量饮水以降低尿液中胱氨酸的浓度;②碱性溶液直接灌注,尿路梗阻放置输尿管导管或肾造瘘管的患者可用碱性溶液直接灌注,例如小苏打和乙酰半胱氨酸,疗效确切;③口服药物碱化尿液,可口服小苏打,但枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾似乎更好,可获得持续的尿液碱化,尿液碱化必须使尿液PH值至少达到7.5才算有效;④应用硫醇类药物,通过硫醇类药物二硫化物交换反应以提高胱氨酸的溶解度。硫醇类药物中D-青霉胺最早应用于治疗胱氨酸尿症,但副作用较多且严重,限制了临床应用。乙酰半胱氨酸治疗胱氨酸尿症取得良好的效果,其作用机理同D-青霉胺,口服耐受良好,副作用小。在胱氨酸结石形成过程中常常混进其他成分比如磷酸镁氨或草酸钙,因此,溶石治疗常常失败。如果溶石治疗失败,通常需要体外碎石或外科手术取出。以往的经验表明胱氨酸结石ESWL效果差。
F   预防胱氨酸结石复发往往更重要,方法基本和溶石治疗措施相同,但要注意二硫化物对患者有潜在的肝、肾毒性,应者密切监测患者的肝肾功能。关于胱氨酸结石的食物疗法仍有争议。目前,较为可行的方法是避免过多食用富含蛋氨酸的食物,而不必对其严格限制。此外,另一项研究表明,每天钠盐摄用量降至150mmol时,尿中胱氨酸的排出量平均降低580mg/d,因而推荐钠盐摄入量应限制在2g/d以下。随访X线和尿液分析,了解患者的疗效。

            附图4 胱氨酸结石诊疗决策示意图

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                         第五节 感染性结石
    感染性结石约占尿路结石的15%~20%,发病的高峰年龄在60岁以上,女性患者居多,男:女为1:2。尿路改道患者或长期留置尿管患者也易发生感染性结石。感染性结石一旦形成则迅速增大,在肾脏常形成鹿角形结石。虽然所有的感染性结石都与产生脲酶的细菌引起的尿路感染有关,但近一半主要由尿路解剖异常或代谢障碍引起的。在临床上,应注意在概念上将这种感染性结石与结石并发感染区别开来。前者是感染引起结石,这种细菌大多数为变形杆菌,其次为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌等;而后者则是结石引起感染,这种感染一般为大肠埃希菌所致,而大肠埃希菌是一种不产生脲酶的细菌。感染性结石的成分主要有磷酸铵镁、碳酸磷灰石、尿酸铵、羟基磷灰石和基质结石。

A   诊断感染性结石时,必须全面、详细询问病史:①既往有反复尿路感染的病史对诊断很重要,因为感染可引起结石的形成;②应明确有无输尿管返流、排尿功能障碍、神经原性膀胱等;③尿流改道和长期留置尿管是结石形成的易感因素;④必须判断患者是否存在先天性的尿路畸形或尿路梗阻,这与尿路感染和结石形成有密切关系。尿培养在感染性结石的诊断当中是至关重要的,可确定细菌感染的具体类型和对药物的敏感性。放射性检查有助于发现尿路解剖异常。
B   美国泌尿外科学会结石病临床治疗指南推荐感染性结石的治疗方案:新确认的感染性结石应及时采用治疗而不应采取保守观察的治疗,PCNL结合ESWL适用于大部分的感染性结石的治疗,当铸形结石的面积小于500mm2时,且肾脏的集合系统无扩张或合并轻微扩张,可单独使用ESWL治疗,开放手术不应作为治疗铸形结石的首选方法,当肾脏功能严重受损(残存肾脏功能<20%)时,可考虑行肾脏切除术。
单纯外科治疗很难完全取尽感染性结石,术后残留结石是引起尿路反复感染和结石复发的常见原因。化学溶石疗法可能是治疗感染性结石残留和复发的一种有效方法,但该方法治疗时间长,且并发症较多、严重,仅适用于一部分患者。目前,临床上选用有尿液酸化作用的Suby液和Renacidin液,这两种溶石液均以枸橼酸为主要成分,通过PCNL或开放手术放置的肾造瘘管进行肾盂灌洗,而经输尿管插管很少采用。化学溶石疗法具有一定风险,选择时要十分慎重,溶石时要注意:①保持尿液无菌;②灌注液流入和流出通畅无梗阻;③灌注过程保持肾内压<30cmH2o;④无灌注液溢出;⑤监测血清镁水平。
C   必须进行结石成分分析。约50%感染性结石患者可能存在代谢紊乱。结石分析中发现除了磷酸铵镁和碳酸磷灰石以外的成分,通常对判断患者代谢紊乱是非常有用的。
D   代谢评估对于排除患者可能存在的代谢异常很重要。以往的经验发现,随着尿路梗阻和感染的解除,钙的排泄增加。同时,也发现术前较低尿钙排泄的患者术后出现高钙尿症。
E   如患者存在代谢异常,必须针对结石病因进行个体化治疗。密切观察这类患者,以发现反复出现的尿路感染。
F   对于除了尿路感染外不存在代谢异常的患者,控制感染是治疗的关键。应密切观察反复出现感染而尿路解剖和生理结构正常的患者,一旦确认,应迅速治疗感染。对于难控制的尿路感染患者,例如回肠膀胱患者,使用脲酶抑制剂有助于减少结石的复发。

           附图5 感染性结石诊疗决策示意图

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                            第六节 肾结石
    肾结石约占上尿路结石的35%,左右两侧发生的机会基本相等,双侧结石约占10%。20世纪80年代以来,随着非侵袭性或微创外科技术的迅速发展,肾结石开放性手术的机会已大为减少。

A  肾结石患者可无临床症状。当结石引起肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻,患者可出现严重的腹部疼痛,伴或不伴有恶心、呕吐。如果合并有感染,患者可出现发热或败血症的表现。对于这类患者,应立即采取顺行或逆行的肾盂插管引流尿液,同时使用敏感的抗生素治疗。如果患者通过口服止痛药不能控制疼痛或出现无尿(如孤立肾结石),应收治住院,及时进行外科干预。偶然发现的肾结石,例如因其他疾病行影像学检查发现的,一般无临床症状,也不引起尿路梗阻。
B  血、尿常规是最基本的实验室检查。血白细胞在(10~15)×109/L之间,通常为机体对肾绞痛的应激反应;>15×109/L往往表明存在尿路感染。轻、中程度的脓尿往往反映的是炎症而非感染,必要时进行尿液培养。10%~20%的肾绞痛患者尿检可无红细胞。尿PH值=8,提示感染性结石,而PH值在5.5~6之间,可能是尿酸结石;显微镜下,胱氨酸结石为典型的六角形晶体。为了明确肾功能和发现代谢异常,必要时进行BUN、肌酐和血清电解质检查。
C  B超可以发现>5mm的肾结石,迅速简便,同时判断有无肾积水和肾皮质的厚度。
90%的结石在KUB上可以显示,是检查结石的必要手段,但易受到肠道、骨骼和结石大小的影响。IVU是结石确诊和决定治疗方法的重要手段,但肌酐>266µmol/L时不宜采用。逆行性尿路造影(RP)只有在以下情况进行:①患者对静脉造影剂过敏;②IVU或B超无法得出明确诊断;③结石以下尿路怀疑存在梗阻。
螺旋CT平扫对任何成分和任何部位的结石均有很高的检出率,具有快速、准确的特点,特别适用于急诊患者。
放射性核素肾图、MRI也有助于诊断。
D  如果患者的尿PH值<6,或者有胱氨酸和尿酸结石病史,可尝试药物溶石治疗。
E  大部分长径<1cm的肾结石患者,无论其结石成分或部位不同,都能经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗成功。较大的结石ESWL后往往需要放置输尿管导管,防止碎石片经过输尿管引起梗阻。ESWL也能应用于绝大多数长径在1~2cm之间的结石,但结石的成分和位置(如肾下盏)能显著影响ESWL的成功率。经皮肾镜碎石术(PCNL)和输尿管镜术(URS)在治疗长径1~2cm、质硬或肾下盏结石的效果较ESWL好。肾下盏的解剖结构被认为是该部位结石ESWL成功率低的主要因素,特别是盏口的宽度、深度以及与肾盂输尿管的角度。长径>1cm的肾下盏结石推荐的首选治疗方法是PCNL。因为结石质硬(如胱氨酸结石、一水草酸钙结石及二水磷酸钙)而ESWL失败的患者也应该采取PCNL,或者PCNL联合ESWL,如三明治疗法。
F  1988年美国国家卫生学会推荐长径>2cm结石应首选PCNL,必要时联合ESWL。随着技术的不断进步,URS治疗这类肾结石也逐渐普及。但是,PCNL仍被推荐为首选的治疗方法,除非在特殊情况下需要URS。
G  巨大鹿角形结石或合并有尿路畸形的结石需要更进一步的处理。以前,它们只能通过开放手术取出,同时进行尿路成形。最近,PCNL或联合ESWL也逐渐被应用于这类结石。据一项调查,绝大多数被调查的泌尿外科医生首选PCNL治疗鹿角形结石。
H  结石远端梗阻的患者不适合采用ESWL。UPJ梗阻患者可以采取腹腔镜下或开放性肾盂切开取石术联合肾盂成形术,亦可采用PCNL联合腔镜下逆行肾盂切开术。
肾盏憩室和肾实质包裹结石患者可通过开放手术或PCNL治疗。如果憩室位于肾上、中盏并且结石体积小,也可以采用输尿管镜治疗。如果腔镜治疗失败,并且结石的憩室位于前盏,覆盖的肾实质较少,可采用腹腔镜肾盏憩室切开取石。只有当肾盏憩室开口较大时,才采用ESWL治疗。
马蹄肾结石患者如果结石体积不大,肾脏集合系统有相对正常的解剖结构,一般先选择ESWL。对于ESWL效果不好、碎石难以彻底清除者,配合PCNL可显著提高疗效。
孤立肾结石患者,当结石较小时,ESWL联合放置输尿管导管是一线治疗方案。ESWL治疗失败或结石体积较大时可选择URS。只有存在鹿角形结石或ESWL和URS失败时,才考虑PCNL。
异位肾结石患者,尤其是盆腔肾,应该首先考虑ESWL。如果ESWL失败或被认为不适合,可考虑URS、腹腔镜或开放手术。
体重指数(BMI)也是影响ESWL结果的一个重要因素。过度肥胖患者行ESWL治疗往往较困难,主要原因是:①由于患者脂肪组织过厚,导致结石定位困难;②结石至皮肤的距离超过了冲击波焦距的长度,结石无法定位在治疗焦点。采用PCNL时,由于患者胁腹太厚,普通经皮扩张器难于到达所需的深度,无法操作,必须采用加长的扩张器和镜鞘、皮肤切开或经皮肾造口等技术;由于不需要特殊的器械或新技术,URS常常是肥胖患者肾结石较好的治疗手段。
严重的脊柱侧弯和骨骼肌挛缩患者往往使得ESWL无法有效、准确地聚焦于肾结石。因此,可以考虑采取URS或PCNL治疗。
伴有出血性疾病的结石患者在ESWL或PCNL治疗之前必须纠正凝血障碍。如果凝血障碍不能被纠正,可采取URS联合钬激光。
I  据报道,50%初发结石的患者将来要复发。因此,我们主张对初发结石患者进行病因学分析。病因学分析主要根据详尽的病史,包括饮食习惯、尿路感染史、服药史、手术史以及遗传性泌尿系疾病。如果发现患者具有患结石的高风险性,需要进行代谢评估。通过代谢评估,可得出尿石症的病因学诊断,并在此指导下纠正代谢和环境因素所造成的结石危险因子,即进行结石的病因治疗。
               附图6 肾结石诊疗决策示意图

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                          第七节 输尿管结石
    输尿管结石原发于肾脏,在通过输尿管时受阻停留下来。绝大多数进入输尿管的肾结石因足够小能顺利通过并进入膀胱。但是,一些结石因为较大无法通过,在输尿管某个部位停留下来。输尿管内有三个结石易停留的狭窄,分别是肾盂输尿管连接部、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱连接部。在等待观察患者结石自行排出或采取ESWL、URS、PCNL或开放手术治疗之前,必须先明确输尿管结石的诊断以及判断患者是否需要急诊处理。

A   肾绞痛是输尿管结石患者的典型临床表现,表现为突然出现的胁腹部剧痛。疼痛通常位于胁腹部或下腹部,可向腹股沟、阴囊或大阴唇放射。肾绞痛是一种内脏疼痛,由输尿管梗阻造成肾盂内压急剧升高所致,随输尿管蠕动呈阵发性发作。输尿管梗阻时,机体产生前列腺素刺激输尿管蠕动以排出结石。肾绞痛患者常出现镜下或肉眼血尿,这是输尿管蠕动或结石移动时尿路上皮与结石相互摩擦的结果。
输尿管结石的诊断首先从详细询问病史和体格检查开始。通过询问过去的就医经历或许能发现肾结石的发作史,或与结石形成有关的代谢和饮食危险因素。骨病、痛风或有结石病家族史是尿石症的高危因素。在闷热的天气下进行激烈的室外活动常导致机体的脱水,这也易于结石的形成。钙、草酸或蛋白的过度摄入以及饮水过少都有可能导致尿路结石的形成。如果能知道患者先前结石的化学成分,就能推测患者目前结石的类型,了解结石形成和复发的根本原因。
输尿管结石患者的体格检查往往没有特殊的阳性体征。患者通常有患侧肋脊角和下腹部的轻微触痛。尿液的肉眼观察可发现有血尿、碎石片甚至结石。
尿液分析常常提示血尿,包含有白细胞和红细胞。显微镜下也可能发现结石的晶体。尿液中出现大量的白细胞、细菌或亚硝酸盐提示可能合并尿路感染,可能需要立即解除上尿路梗阻。如果怀疑患者合并有尿路感染,应行全血计数,排除全身的菌血症。肾功能不全或孤立肾患者还应该行血清肌酐检查,判断患者是否存在急性肾功能衰竭。
B   螺旋CT平扫是急性腹部疼痛迅速明确诊断的“标准”方法。它能迅速完成,不需要行肠道准备或静脉给造影剂,对结石有高度的敏感性和特异性,也能够发现非泌尿系统引起的类似于肾绞痛的腹部疼痛。
90%的结石可以在KUB上显示,但易受到肠道、骨骼和结石大小的影响。它是检查结石的必要手段,也可以用于判断先前X线可视的结石是否粉碎或排出。
静脉肾盂造影(IVU)不仅可进一步明确结石的诊断以及了解尿路梗阻和肾功能损害的程度,也可发现导致结石形成的局部因素,如输尿管狭窄和瓣膜等。应当注意的是,肾绞痛发作之后,患肾可能会发生一过性的功能性无尿,并可能在2周左右恢复。因此,IVU应在肾绞痛2周后施行为宜,以免患肾显影不佳或不显影,造成误诊。
C   一侧输尿管结石、一侧肾结石,先处理输尿管结石。双侧输尿管结石,如总肾功能正常,先处理肾功能较差一侧;总肾功能不正常,则先处理肾功能较好一侧,另一侧行经皮肾造瘘(PCN);也可先双侧同时行PCN,挽救患者生命。双侧输尿管结石情况相似时,先处理容易处理的一侧。
D   通过临床表现、基本的实验室检查和影像学检查对输尿管结石进行初步诊断之后,也能够判断患者需要急诊外科治疗。输尿管结石急诊治疗的指征是:①菌血症;②持续、复发或严重的疼痛;③存在严重的尿路梗阻;④双侧输尿管结石同时引起梗阻或输尿管结石引起孤立肾梗阻;⑤特殊职业的患者,肾绞痛发作可能引起灾难性的后果。
如果患者临床病情趋于平稳,疼痛通过口服止痛药可以缓解,对于这类输尿管结石患者,可以采取等待观察结石自行排出。输尿管结石自行排出的几率与结石的大小和在输尿管的位置有关。Coll报道不同大小结石排出的概率:1mm 87%, 2~4mm 76% ,5~7mm 60% ,7~9mm 48% ,>9mm 25%;不同位置结石排出的概率:上段 48%,中段60% ,下段75%, 输尿管膀胱连接部79%。
E   尿路梗阻引起的菌血症是急诊手术的一个指征,需要尽快解除尿路梗阻,可通过膀胱镜放置输尿管导管或经皮放置肾造瘘管。与肾造瘘管相比,输尿管导管更常引起刺激症状,需要更多剂量的麻醉镇痛药,放置时受X线辐射的时间更长,治疗后留置的时间更长。放置输尿管导管的患者感觉生活质量下降,特别对于男性和年轻患者。但是,与肾造瘘管相比,放置输尿管导管ESWL术后的结石清除率更高。此外,还应该静脉使用抗生素控制尿路感染甚至菌血症。一旦菌血症治愈同时尿培养阴性,就应该采取积极有效的方法治疗和清除结石。
F   如果患者结石无法自行排出,可通过ESWL、腔镜或开放手术清除结石。输尿管结石外科治疗的指征是:①有难于忍受或难于控制的疼痛;②感染;③尿路梗阻;④结石较大,无法自行排出。输尿管镜下体内碎石更常用于输尿管下段结石的治疗,在治疗输尿管上段结石它也比ESWL更有效,但ESWL在治疗长径<10mm的输尿管上段结石比输尿管镜应用更广,因为它并发症更少,不需要麻醉。输尿管结石很少需要开放手术,但对于以下患者有时需要考虑开放手术:①输尿管多发结石患者;②ESWL或腔镜治疗失败;③患侧有腹部手术史;④ 结石远端输尿管有狭窄或畸形。
G   所有结石患者,无论是结石自排或经外科手术治疗,均应在代谢评估指导下进行内科治疗。

            附图7 输尿管结石诊疗决策示意图

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                            第八节 膀胱结石
    膀胱结石在西方国家占上尿路结石的5%,在我国高于这一比例。膀胱结石与肾结石的成因有很大的不同,被视为一种特殊类型的结石。原发性膀胱结石是指营养、代谢等全身因素在膀胱内形成的结石,发病率低,大多见于男孩,与低蛋白、低磷酸盐饮食有关;少数发生在成人,多与机体脱水、钙代谢异常有关。继发性膀胱结石因局部因素继发形成,常见原因有感染、异物、下尿路梗阻、神经原性膀胱所致慢性尿潴留,也可直接来自于上尿路。膀胱结石的成分与形成结石部位的尿液PH值有关,可由不同的尿盐结晶分层而成。一般非感染结石以尿酸、尿酸盐和草酸钙为主,感染结石则以磷酸铵镁、磷酸钙和碳酸磷灰石为主。大部分膀胱结石不透X线。

A   膀胱结石患者的常见症状是排尿困难和疼痛。疼痛向会阴部和阴茎头部放射,常伴有终末血尿。结石在膀胱内可活动,造成排尿困难的症状时轻时重,有时会造成排尿中断,此时患者改变体位,又可排尿。这种现象是由于排尿时结石落于膀胱颈产生“球阀”样作用所致;若结石持续嵌顿于膀胱内颈,可发生急性尿潴留。
B   B超是最常用的诊断方法,可在膀胱区见高回声伴声影,并随体位而改变,以此可与膀胱憩室内结石相鉴别。大部分膀胱结石不透X线,在KUB上可显示高密度影。膀胱镜检查是最可靠的诊断方法,可以直接观察结石的大小、数目和形状;同时可以观察下尿路其他病变,如前列腺增生、膀胱颈纤维化等。但此法属侵袭性检查,不常规使用。
C   膀胱结石最主要的治疗原则是将结石取出,同时进行病因治疗,即消除形成结石的因素。通过详细询问病史,能发现那些与结石形成有关的临床资料,例如患者在诊断为膀胱结石之前曾长时间留置导尿管;体格检查和实验室检查也必不可少,例如尿培养能够判断患者是否存在尿路感染。
D   儿童膀胱结石通常出现在发展中国家的男童。这类结石的主要成分常为尿酸和尿酸盐,并且手术去除后一般不复发。目前认为儿童膀胱结石的形成与患儿早期特殊的饮食有关,如低蛋白、低磷酸盐。因此,随着饮食的改变,儿童膀胱结石在治疗之后很少复发。
E   留置导尿管以及由其引发的尿路感染常常导致膀胱结石的形成。每天使用不同的溶液进行膀胱冲洗,可控制尿路感染,有助于这类膀胱结石患者的防治。经尿道冲洗能够清除膀胱内形成的尿结晶和小结石,这是它有助于治疗最主要的原因。
D   在治疗成人膀胱结石患者时,必须先判断其是否存在膀胱出口梗阻。良性前列腺增生和尿道狭窄是膀胱出口梗阻最常见的病因。通常通过尿道造影和膀胱镜来确定患者是否存在上述疾病。值得注意的是,这类膀胱结石的主要成分往往是尿酸和尿酸盐。如果患者存在前列腺增生或尿道狭窄,除了通过开放手术或经尿道方式解除梗阻外,还要取出结石或进行结石粉碎。经尿道膀胱镜下激光、超声和液电碎石都是有效的膀胱结石治疗方法。
E   对于不存在膀胱出口梗阻的患者,要进行尿动力学检查,判断患者是否存在膀胱排空障碍。膀胱排空障碍可导致慢性尿潴留,引起尿路感染和结石形成。如果确定患者存在膀胱排空障碍,在去除结石之后应积极改善膀胱排尿功能,这样才能确保结石不再复发。

           附图8 膀胱结石诊疗决策示意图

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