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西安市城镇职工基本医疗保险政策指南
作者: 本站     来源: 本站整理     发布时间: 2010/7/18 19:41:21
 

一、床位费:20/天。个人负担:在职16%;退休14%,超 20元以上的费用全部个人负担,并签订医患协议书。

二、起付标准(门槛费):全部自负。超出起付标准以上、最高支付限额以下的费用按医保规定相关比例结算(在职个人负担16%;退休负担14%),低于起付标准的费用全部自负。

       三级医院起付标准:(一个年度内)

               第一次住院:850

               第二次住院:660

               第三次住院:400

三、住院定额标准:5000/人次;最高支付限额:45000元(一个年度内统筹支付45000元以上部分进入大额、个人负担:10%。不包括超范围自费和个人自付部分。)

四、重大疾病医疗补助费:由在职和退休人员按8/*月缴(未缴费者不能申办重大疾病医疗补助费)。一个年度内超过统筹最高支付限额4.5万以上、(不包含自费及自付部分)30万以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用,由重大疾病医疗补助金支付90%,个人负担10%。

五、恶性肿瘤门诊放疗、化疗需由首诊医院制定放疗、化疗计划,经省医保审核备案方可挂账治疗。费用个人负担30%,医保负担70%。化疗药品限《省医保药品目录》中抗肿瘤药品,并执行药品目录中病种限制的有关规定。

六、单病种有关规定:临床科室经诊治医师填写陕西省省直机关单位参保职工门诊(住院)特殊检查、治疗项目申请表(按内容要求详细填写),科主任审查签字后送医保办审核备案。因患者要求使用的材料费超出单病种限价标准的,科主任在使用前应将材料的费用、国产或进口、预计本次治疗的总费用等情况向患者及家属说明并签订医患协议书,超出单病种限价费用由个人负担。单病种及费用限额如下:

1、冠状动脉支架置入术:             4万元

(每增加一个增加2万元)

2、冠状动脉搭桥术:                 5万元

3、安装(更换)心脏永久起搏器:     4万元

4、人工髋关节置换术:               3.5万元

5、人工膝关节置换术:               4万元

6、人工心脏瓣膜置换术:             5万元

7、脊柱内固定系统手术:             4万元

8、脑血管畸型介入手术:             5万元

9、心脏射频消融术:                 2.5万元

10、肾移植术:                      4.5万元

七、按项目结算的病种有:

1、恶性肿瘤手术患者的治疗;

2 脑出血手术患者的治疗;

3、急性坏死型胰腺炎患者的治疗;

4、急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗。

八、门诊特殊检查、治疗:门诊医师应填写《省医保门诊特殊检查、特殊治疗项目审批表》,医保办审批。费用个人负担30%,医保负担70%。特检特治范围及阳性率要求

 如下:

1CTSPECT                    阳性率大于75

2、核磁共振(MRI):                阳性率大于75

3、心脏彩色B超:                  阳性率大于80

4、经颅彩色多普勒血管检查(TCD    阳性率大于75

5、电子胃镜                         阳性率大于90

6、电子结肠镜                       阳性率大于75

724小时动态心电图                 阳性率大于90

8、高压氧仓治疗    

9、核素扫描

10、支气管镜检查

11、体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石

12、体外射频治疗重度前列腺肥大

13、宫腔镜检查

九、门诊各外科、急救中心、口腔科、眼科、耳鼻喉科诊室医师在接诊外伤医保患者书写门诊病历时要详细询问外伤原因(交通肇事、打架斗殴、酗酒等),相关科室收治时亦要详细询问,并且住院病历应详细准确,如实记录。

  、门诊慢性病病种和医疗费用年度限额为:

1、原发性高血压:    A    2400  B    3600

2、冠状动脉硬性心脏病 :  4200

3、动脉硬化性脑梗塞后遗症:A    3600B    4200

4、脑栓塞后遗症:     A    3600 B    4200

5、脑出血后遗症:      A    3600B    4200

6、慢性再生障碍性贫血:    4200

7、风心病 :          4200

8、糖尿病:    A    3600B    4800

9、肝硬化(失代偿期):    4800

10、慢性阻塞性肺病 :   4800

11、精神分裂症:    2400

12、系统性红斑狼疮 :   3600

13、帕金森病 :   3600

14、恶性肿瘤  :  3600

十一、药物使用按《2005年版省医保药品目录》执行

甲类药品:在职个人负担16%;退休个人负担14

乙类药品:≤1000元,个人先付8%,剩余费用按在职负担16%;退休个人负担14%。

 

         3000元,个人先付10%,再按有关规定执行。

 

         5000元,个人先付12%,再按有关规定执行。

 

        5000元,个人先付15%,再按有关规定执行。

 

            丙类药品:全额自付。

 十二、省直机关公务员在以上门诊慢性病基础上新增9种病种:

1、慢性肾小球肾炎 300 /月限额、  3600/年限额、支付年限2

2、慢性病毒性肝炎 300 /月限额、3600 /年限额支付年限2 

3、精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍) 200 /月限额、 2400/年限额、支付年限2

4、类风湿性关节炎 200 /月限额、2400 /年限额、支付年限2 

5、原发性心肌病    400 /月限额、4800 /年限额、支付年限2

6、癫痫      200 /月限额、 2400 /年限额、支付年限2 

7、慢性肺源性心脏病 400 /月限额、4800 /年限额、支付年限2 

8、慢性支气管炎    300 /月限额、  3600 /年限额、支付年限2 

9、胃十二指肠溃疡(伴有并发症) 200 /月限额、  2400 /年限额、支付年限1

省级门诊特殊慢性病起付标准仍定为650元。

 

十三、医用体内置放材料结算标准:执行国内普及型的最高限价,低于最高参考限价的,按实际价格结算;超过最高参考限价的,按最高参考限价结算,先由参保人员个人自付10%后,其余部分按基本医疗保险的有关规定支付。超过最高限价部分,由患者自付。

 

                      体内置放材料国内普及型最高限价如下:

 

1)心脏起博器:单腔17650/台,双腔38000/台;

2)人工关节(人工全髋关节14430/套,人工膝关节17050/套);

3)人工晶体:硬性晶体800/只,折叠晶体1200/只;

4)胸主动脉支架;10000/个;

5)冠状动脉支架:11730/个;

6)球囊:4150/个;

7)二尖瓣球囊:13250/个;

8)滤器:19750/套;

9)髂动脉支架:18000/个;

10)心脏射频消融导管:10000/个;

11)血管支架:1750/个;

12)气管支架:4000/个;

13)食道支架:2940/个;

14)直肠支架:5000/个;

15)胆道支架:4000/个;

16)幽门支架:5000/个;

17)十二指肠支架:2500/个;

18)脊柱内固定系统:16000/套;

19)化疗泵:1000/个。

 十四、付厅级以上医疗照顾人员:挂号费50/人次(挂账),住院床位费:50/天,超出部分自付并签定医患协议书。

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