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经皮肾镜手术-2
作者: 西京医院 - 泌尿外科     来源: 本站整理     发布时间: 2010/6/30 9:28:38

经皮肾镜手术-2

       图为我科杨立军副教授、刘飞副教授行经皮肾镜碎石术(pcnl)经皮肾镜技术(PCNL)

 

经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法,可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法,缩小肾穿刺造瘘通道直径,用输尿管镜或小号肾镜取石。我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验,成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。近年来随着临床实践技术及器械的改进,其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大,并且手术方法更加微创化。

1历史

1955Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后,经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术,扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代,随着ESWL和输尿管镜技术的普及,经皮肾镜一度进入低潮。近年来,认识到ESWL对肾脏有损伤作用,建立了经皮肾穿刺微造瘘技术,出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法,经皮肾镜技术又得到新发展。与ESWL和开放手术相比,MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行.可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小,比反复ESWL小。

2适应证

2.1各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石,尤其是铸型结石;(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。

 2.2输尿管上段或连接部狭窄。

 2.3取肾孟、输尿管上段的异物。

 3器械

 3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的;

 3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度,可以保持窦道,又可以适当变形,对肾脏损伤小,还利于结石的取出;

 3 .3肾镜:有硬性和软性之分,输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、DJ管、肾造瘘管、尿管等;

 3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。

 3.5压力灌注泵:保持视野清晰,冲出碎石;

 3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等;

 3.7辅助药品:抗生素、止血剂、地塞米松等;

 3.8灌注液:一般用生理盐水,加热到37度。

 4.微创经皮肾镜的分期

 4.1 一期手术 肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点:一次操作,一次麻醉,痛苦小,住院时间短,费用低。缺点:易出血,视野不清,操作鞘脱出后容易失败。

 4.2二期手术 先期肾穿刺造瘘,经过一段时间窦道形成,身体状况改善后,再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者;有出血倾向者;一期操作出血严重者;一期或开放手术后残余结石者;优点:窦道已经形成,出血少,视野清楚。预先决定行二期手术者,可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石,B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。

 5 术前准备

 5.1 明确诊断:IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适合穿刺肾盏。

 5.2 排除禁忌症:全身功能不能耐受手术者,有出血性倾向者要控制稳定;

 5.3 治疗泌尿系统感染:术前尿常规异常和发热者,使用敏感抗生素,怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后二期手术。

 6 麻醉、体位、术中用药

 6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉,可以保证长时间手术,利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大,腰麻平面不稳。另外对血压影响大。

 6.2 体位:麻醉后先截石位,留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是:(1)注水增加肾盂内压力,利于穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影;引导穿刺方向。(2)可以作为辨别肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位,将腹部垫高;

 6.3 术中用药:预防性应用抗生素。给予立止血-2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。

 7 操作方法

 MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后,要掌握有效的碎石取石方法。

 7.1 目标肾盏的选择:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则:最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质,沿肾盏轴线方向进入肾盏,避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位,窦道的改变,操作失败。术后容易引起尿囊肿。

 7.2 穿刺过程:皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm,腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进1.5-2cm,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。

 7.3碎石方法:一般沿结石的边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后,可以边碎边沿肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动,可将肾盏的结石分支移入肾盂。

 7.4 取石方法:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。

 8 术后处理

 8.1 一般处理

 手术结束、经瘘道顺行放置D-J管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床休息,注意是否存在失血过多或水吸收情况,及时处理,应用抗生素。

 8.2 残余结石的处理

 1 通过窦道能取的残余结石,5-7天后二期取石;

 2 通过窦道不易取的小结石,行ESWL;

 3 通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石;

 4 残余的胱氨酸、尿酸结石,通过瘘管溶石。

 8.3 造瘘管的处理

 造瘘管放入合适深度或使用气囊导管,利于其维持。1周内造瘘管脱落,难以放回,应重新置管。1周以上造瘘管脱落,当时常可经原窦道放回。

 造瘘管的拔除:二期手术成功,当日夹闭造瘘管1日,患者如无发热、腰痛、尿外渗,则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日,以达到止血目的。

 9合并症及其处理

 9.1出血:I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查,必要时行选择性肾动脉栓塞,甚至开放手术探查。

 9 .2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成,可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管,充分引流。期治疗结石。

 9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术,急查电解质,予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。

 9 .4肾周积脓:重在预防。术前准备充分,术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

 9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜,利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸,立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管,保守治疗常有效。

 

 

   
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