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腹腔镜在泌尿外科应用
作者: 西京医院 - 泌尿外科     来源: 本站整理     发布时间: 2008/4/7 9:40:15

腹腔镜在泌尿外科应用的时间并不长,但近10余年来取得了很大的进展。就开展手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。下面就对泌尿外科腹腔镜手术现状作一简单介绍。

(一)    肾切除术1990Glayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜下肾切除术,并于次年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂的移行细胞癌。因腹腔手术具有空间大、解剖学标志明确等优点,早期的手术均经腹腔路径进行。但经腹腔路径,有引起肠损伤、肠麻痹、腹膜炎及粘连性肠梗阻的危险,故许多学者探索不经腹腔而直接进入腹膜后治疗泌尿系疾病。Gaur1992年设计了类似血压气泵和袖带样结构的腹膜后气囊分离器,并于次年用这套装置经腹膜后途径行腹腔镜肾切除手术。这种路径手术空间相对较小,缺乏清晰的解剖学标志,且后腹腔内过多的脂肪组织也妨碍了腹腔镜操作。但这种路径能直接、迅速进入手术野,分离组织少,损伤轻,对腹腔脏器干扰少,且可避免结核、感染性积液或肿瘤细胞在腹腔内种植播散,在熟练掌握腹腔镜操作技术后,完全能克服这种径路的缺陷。腹腔镜肾切除术的适应证包括:1肾脏良性病变,如各种原因所致的肾萎缩,需要切除的积水肾或结核肾,多囊肾等。2肾实质肿瘤。3局限于肾盏、肾盂内的肿瘤,输尿管上段肿瘤和严重输尿管反流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者。对于肾部分切除和肾移植而需保存肾功能的患者,可施行腹腔镜肾部分切除术。Jordan等报道采用腹腔镜对114岁女孩相继进行了双侧无功能的肾上极部分肾切除术。腹腔镜技术的发展,也推动了其他手术的改进。Ratner1995年首次报道通过腹腔镜取活体肾进行肾移植并取得成功。由于腹腔镜肾切除术的诸多优点,扩展了活体肾移植供体肾的来源。

(二)    肾囊肿去顶术 腹腔镜肾囊肿去顶术相对简单。该手术不仅能取得与开放手术相同的效果,而且手术打击和并发症要少得多,现已成为国内开展最多的腹腔镜泌尿外科手术之一,该手术可经腹腔路径,或经腹膜后路径进行,与开放手术比,该手术损伤小,恢复快。目前国内多家医院都已开展这一手术。

(三)  肾上腺切除术 腹腔镜肾上腺手术的适应证主要包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、脂肪瘤等。一般认为,腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤。手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径,后者更为常用。腹腔镜手术具有的对组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点,在肾上腺手术中体现尤为明显。Smith将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论,认为这是肾上腺手术的金标准。

(四)    上尿路恶性肿瘤的治疗  早期发现上尿路恶性肿瘤的一个很重要的手段就是,每年定期进行体格检查,一旦发现肿瘤,通过腹腔镜或输尿管镜下激光等方法治疗,能取得疗效好而创伤小的效果。早期肿瘤传统的外科治疗方法是开放性根治性手术,但一般切口较长,手术打击较大,术后病人恢复时间较长。腹腔镜治疗与开放性手术相比具有许多优点,如手术切口小、打击小、出血少、术后病人恢复快、住院时间短等。内镜具有局部放大作用,手术野更加清晰,使外科医师的手术操作更为精细,止血更为彻底。目前腹腔镜治疗上尿路恶性肿瘤主要包括:①肾癌,病人一般取患侧卧位,在侧腹壁取3个长约1 cm的小切口,通过引入腹腔镜及相关操作器械,先人工形成腹膜后腔隙,进而于腹腔镜观察下根治性切除肾脏。为取出切除的肾脏,可将3个小切口中的两个横向连接,总长约78 cm,或使用组织粉碎器于标本袋内将其粉碎后取出,而无须扩大切口。但如标本袋破裂有造成癌组织种植的可能,且标本粉碎后肿瘤组织准确定位有一定难度,会给术后病理诊断造成一定的困难。手术出血很少,术后当天或第2天即可下地活动,而开放性根治术一般切口长约1620 cm,恢复时间也长于腹腔镜手术。②腹腔镜下肾盂输尿管癌的根治性切除术,切除肾脏的手术操作步骤与肾癌根治术基本相同,切下肾脏后再进一步游离输尿管至其下段,随后取同侧下腹部斜切口长约10 cm,取出切除的肾脏及输尿管中上段,同时切除输尿管下段及输尿管口周围袖带状膀胱壁。开放性手术需先在腰部取一约1218 cm的切口切除肾脏,并游离中上段输尿管,然后再取同侧下腹部斜切口。腹腔镜根治术将腰部的大切口转变为31 cm长的小切口,大大减小了对病人的打击,也更易为病人所接受。③输尿管镜下肾盂输尿管癌的姑息性切除术,孤立肾、因其它疾病致对侧肾功能丧失或双侧肾均有肿瘤的病人,如直接行根治性切除术,则病人为维持生存只能行终身透析或肾移植手术。对这些患者可先在输尿管镜下采用激光或电灼等方法,姑息性切除肿瘤后再辅以其它治疗方法如化疗或放疗等,也可达到延长病人生存期,甚至治愈的目的。但需要指出的是,这种治疗常常是姑息性的,术后患者必须定期复查,严密随诊,以早期发现复发肿瘤,争取时间采取进一步治疗。

(五)    肾盂输尿管成形术 开放性肾盂成形术曾是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的金标准,但因其严重的手术创伤使得人们不得不寻找侵袭性更小的手术。经皮顺行或经输尿管逆行肾盂输尿管连接处狭窄切开或扩张是可供选择的小创伤治疗方式之一,但与开放性手术相比,不能解决肾盂输尿管连接处外压迫引起的梗阻,手术成功率只有10%25%,且手术后出血的风险较高,使得许多医疗机构不得不放弃这种手术方式。腹腔镜肾盂输尿管成形术能解决因肾盂输尿管连接处发育不全及其外异位血管或纤维带压迫等诸多问题,既保持了很高的成功率,又有手术创伤小的优点,有望成为肾盂输尿管连接处狭窄手术治疗新的金标准。Roland等报道,用取三个穿刺点的方法对57例肾盂输尿管连接处狭窄患者施行腹腔镜肾盂输尿管成形手术,结果在临床随访超过1年的34例患者中,33例取得了良好的手术效果。

(六)    膀胱手术 腹腔镜技术的应用扩展了膀胱手术术式的选择范围。1998,Victor报道采用腹腔镜技术行膀胱逼尿肌切开自体膀胱扩大术,解决了由于肠道代膀胱引起的诸多并发症的问题。他们为7例女性患儿成功的施行了这种手术,术后明显地增加了膀胱容量和顺应性,取得了与开放手术一样的效果。Parra1992年首次报道用腹腔镜技术经腹腔路径行膀胱憩室切除术,并于同年报道了腹腔镜全膀胱切除术,1994年又报道了腹腔镜手术修补膀胱破裂。

(七)    前列腺癌根治术 Schuessler等在1992年就首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术,但由于膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制,直到近两年才有较多的临床报道。Guillonneau等报道在19981999年期间,经腹腔路径完成临床分期在T1bT2,肿瘤大小为18130g260例前列腺癌腹腔镜根治手术,取得了满意的疗效。部分患者同时作腹膜后淋巴结清扫,膀胱颈及尿道用3-0可吸收缝线吻合。无一例改开放手术,患者术后3d即可出院,因此认为这种手术可作为前列腺癌的常规及标准手术。

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