首页 学科概况 医教研动态 教学信息 网络教学 课程资源 科研信息 学科管理 医疗特色 就医指南
绿激光
腔内碎石
腹腔镜
     
   
   
 
  您的位置:西京医院泌尿外科 → 医疗特色 → 微创腹腔镜内容
泌尿外科腹腔镜手术的应用及发展
作者: 本站     来源: 本站整理     发布时间: 2010/8/22 0:27:17

以腹腔镜技术为代表的微创外科的形成和发展,是近二十年来外科学领域最重大的变革。由于该技术在遵循传统外科手术原则的前提下,不仅疗效满意,且因其切口小、创伤轻、痛苦少、恢复快而得以在临床各科迅速推广,动摇着并逐渐替代着已沿用百余年之久的经典的传统外科手术方式。腹腔镜在泌尿外科领域,尤其在我国的应用时间只十多年,但取得了飞速的发展,就开展手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的各方面。随着新技术、新材料和新设备的不断发展,腹腔镜手术将具有更加显现出广阔的应用前景。本文就目前泌尿外科腹腔镜手术的应用与发展,尤其是适应证、并发症、技术发展、技能训练及机器人应用等问题作一阐述。

 1  泌尿外科腹腔镜手术的应用

 泌尿外科腹腔镜手术发展的重要标志是1991年美国Clayman 首次报道成功施行腹腔镜经腹腔途径肾除术,1992 Gaur 首次应用球囊扩张法建立腹膜后手术空间。他们的贡献从根本上改变了泌尿外科医生对腹腔镜的认识,从此腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速推广。腹腔镜肾上腺肿瘤切除术或腹腔镜肾上腺全切术是该技术在泌尿外科应用最成功之处,被认为是肾上腺手术的“金标准”,并将其与TURP 相提并论。腹腔镜肾输尿管全长切除术亦有极高的临床应用价值。针对输尿管末段的处理,有下腹部斜切口、全腹腔镜下操作及经尿道电切输尿管口等多种方法,其各有优缺点。有作者认为,采用经尿道电切输尿管口辅以手助处理输尿管末段,对于治疗肾移植术后同侧上尿路肿瘤患者具有独特效果。脏器保留及功能重建性泌尿外科腹腔镜手术较开放手术优势明显,如腹腔镜肾肿瘤剜除术或肾部分切除术、肾盂成形术、全膀胱切除+ 原位回肠新膀胱术及前列腺癌根治术等,因为腔镜的视野具有放大作用,解剖清晰,更利于精细操作。在欧美国家,保留血管神经束的腹腔镜前列腺癌根治术经过多年的发展,因其良好的手术效果及患者满意的生活质量,也逐渐发展为治疗前列腺癌的标准术式。

 2  泌尿外科腹腔镜手术适应证的选择

 泌尿外科腹腔镜手术适应证的选择有两个层面的含义。首先,应严格遵循外科手术治疗的原

则。腹腔镜手术是为了使患者在得到有效治疗的同时减少创伤,对于有明确手术禁忌或不适合腹腔镜手术的患者,不能为了手术或开展新技术而忽视手术适应证的选择。腹腔镜手术有其优势,但也有其局限性,目前尚不能完全替代开放手术。其次,随着科学和手术技术的发展,腹腔镜手术适应证在逐步拓展,而禁忌证在逐渐缩小。对于不同医生的手术经验和熟练程度而言,适应证也是相对的。一直以来,过度肥胖、腹部手术史、感染性疾病伴广泛而严重的器官和组织粘连,以及解剖层次紊乱等复杂情况是腹腔镜手术的禁忌或相对禁忌。近年来,国内外诸多学者相继报道成功挑战这些禁区,如肾上腺手术后腹腔镜二次手术切除肾上腺;肾盂成形术失败而行腹腔镜二次成形,均达到理想效果。其关键是术者必须具有扎实的腔镜下操作技能而且能熟练运用各种手术路径。值得注意的是,有关腹腔镜保留肾单位手术的病例选择目前尚存在较大争议。经典的保留肾单位手术一般选择肿瘤直径< 4 cm ,突出于肾脏表面的肿瘤。而在技术进步的基础上,体积大、中心生长、肾蒂附近和浸润性肿瘤同样可以采用腹腔镜肾部分切除术,文献报道与肾癌根治术相比较,肿瘤复发及生存率并无显著差别。因此,对于腹腔镜肾部分切除术的病例选择,在无绝对指征的情况下,需特别强调其相对适应症,即是否存在当前或将来可能对肾功能造成影响的情况,如高血压、糖尿病、肾结石、肾血管疾病以及其他解剖与功能异常等。

 3  泌尿外科腹腔镜手术的并发症

 Guillonneau 2001 年提出泌尿外科腹腔镜手术难度评分标准,该标准根据技术难度、手术风险和关注程度等指标,将泌尿外科腹腔镜手术分为简单(easy) 、稍困难( slightly difficult ) 、比较困难(fairly difficult ) 、困难( difficult ) 、非常困难( verydifficult) 及极度困难(ext remely difficult ) 6 类。使用该标准可以客观地反映腹腔镜手术并发症发生情况。目前各中心统计的腹腔镜手术并发症的发生率因手术难度不同而差异较大,但总体上泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率与手术难度呈正相关。影响腹腔镜手术并发症发生率的另一重要因素是手术医生的学习曲线。多中心调查显示,术者前100例腹腔镜手术并发症发生率为13. 3 % ,100例后并发症发生率明显下降。泌尿外科腹腔镜手术中最常见且最严重的并发症是血管损伤,多由于组织辨认不清、操作技术不当等造成。因为视野及器械的限制,腹腔镜手术止血较为困难,因此,术前应作好充分的应急准备,术中注意力应高度集中。对于血管损伤不是很严重的出血,可使用止血纱布填塞或增加气腹压力,必要时钳夹烧灼或体内缝合技术止血;如遇肾蒂大血管损伤或阴茎背深静脉复合体大出血,须果断中转开放手术,以免延误抢救,不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败,而应是泌尿外科医生明智的选择。

 4  泌尿外科腹腔镜手术技术的发展

 同其他任何一项技术一样,随着不断的实践,腹腔镜手术技巧也在不断发展。就手术途径而言,

 泌尿外科腹腔镜手术经历了从经腹腔途径到腹膜后途径,由此逐渐衍生出手助腹腔镜技术及经耻骨后腹膜外途径。过去的水囊扩张法已逐渐被许多学者放弃,而采用手指直接扩张法建立腹膜后空间,效果满意并节省了手术成本与手术时间。器械的发展同样促进了腹腔镜技术的提高。机械提拉式免气腹装置成功应用于泌尿外科手术,形成非气腹状态,在保证了腹腔镜操作术野暴露理想的同时,避免了CO2 气腹的副作用。术中腔内超声的应用使切除局限于肾脏内的小肿瘤成为可能,并且保障了肿瘤切除彻底干净。另外,止血器械的发展对腹腔镜手术意义重大。就腹腔镜下肾部分切除术而言,如何有效止血、降低术中/ 术后出血风险很关键,许多止血手段都在这方面得到应用、体现。常用的止血技术有单极/ 双极电凝、激光高温止血、超声刀凝固止血、氩气刀喷射止血、钛夹及缝扎止血等。随着基础医学的进步,一系列生物蛋白胶(主要成分是凝血酶原) 已用于腹腔镜手术后的创面止血,同时可粘合集合系统减少尿漏,如凝胶基质凝血酶组织密封剂(floSeal)等。此外,还有肾实质压迫止血带以及不打结的扣锁缝线等止血手段用于腹腔镜手术中。即便如此,如何更有效的控制出血、改善并解决热缺血损伤及防止肿瘤残留等仍是腹腔镜肾部分切除术需要解决的重要问题。

[1] [2]  下一页

   
  版权所有:第四军医大学西京医院 - 泌尿外科 技术支持:奈特星网络公司  
  E_mail:jkdkjkd@126.com   地址:西安市长乐西路145号  
   
  备案号:陕ICP备06008626号